مقاومة الأنسولين: الأسباب والعلاج بالتغذية

الإجابة السريعة

مقاومة الأنسولين هي حالة تصبح فيها خلايا الجسم أقل استجابة للأنسولين، مما يؤدي إلى ارتفاع مستويات السكر في الدم. يمكن علاجها فعلياً من خلال التغذية العلاجية المتخصصة، وتقليل الكربوهيدرات المكررة، وزيادة الألياف والبروتين، وممارسة الرياضة المنتظمة. مع د. مي عبيد، ستحصل على خطة تغذية مخصصة لعكس مقاومة الأنسولين وتحسين صحتك الأيضية.

ما هي مقاومة الأنسولين؟

مقاومة الأنسولين هي حالة صحية خطيرة تحدث عندما تفشل خلايا الجسم في الاستجابة بشكل صحيح لهرمون الأنسولين. الأنسولين هو هرمون أساسي ينتجه البنكرياس ويعمل كمفتاح يفتح أبواب الخلايا للسماح للجلوكوز (السكر) بالدخول واستخدامه كطاقة.

عندما تتطور مقاومة الأنسولين، تصبح الخلايا "صماء" أمام إشارات الأنسولين، مما يجبر البنكرياس على إنتاج المزيد من الأنسولين لمحاولة إدخال الجلوكوز إلى الخلايا. مع مرور الوقت، يمكن أن يؤدي هذا إلى:

• ارتفاع مستويات السكر في الدم
• زيادة الوزن وصعوبة فقدانه
• التعب المزمن
• زيادة خطر الإصابة بمرض السكري من النوع 2
• أمراض القلب والأوعية الدموية
• متلازمة تكيس المبايض (PCOS)
• الكبد الدهني غير الكحولي

الخبر السار هو أن مقاومة الأنسولين قابلة للعكس في معظم الحالات من خلال التغذية العلاجية المناسبة وتعديلات نمط الحياة. كأخصائية تغذية علاجية، تساعد د. مي عبيد المرضى على فهم حالتهم وتطوير خطط تغذية مخصصة لاستعادة حساسية الأنسولين الطبيعية.

الأسباب الرئيسية لمقاومة الأنسولين

1. النظام الغذائي غير الصحي

النظام الغذائي الحديث الغني بالكربوهيدرات المكررة والسكريات المضافة هو السبب الأول لمقاومة الأنسولين. تشمل الأطعمة الضارة:

• السكريات البسيطة (حلويات، مشروبات غازية، عصائر معلبة)
• الدقيق الأبيض ومنتجاته (خبز أبيض، معجنات، بسكويت)
• الأرز الأبيض والمعكرونة العادية
• الأطعمة المصنعة والوجبات السريعة
• الدهون المتحولة والزيوت المهدرجة

هذه الأطعمة تسبب ارتفاعات حادة ومتكررة في مستويات السكر والأنسولين في الدم، مما يجهد البنكرياس ويؤدي تدريجياً إلى مقاومة الأنسولين.

2. قلة النشاط البدني

الجلوس لفترات طويلة ونمط الحياة الخامل يقلل من حساسية العضلات للأنسولين. العضلات هي أكبر مستهلك للجلوكوز في الجسم، وعندما لا تنشط بانتظام، تفقد قدرتها على استخدام الأنسولين بكفاءة.

3. الوزن الزائد والسمنة

الدهون الحشوية (الدهون المتراكمة حول الأعضاء الداخلية، خاصة في منطقة البطن) تفرز مواد التهابية تتداخل مع عمل الأنسولين. كلما زادت كمية الدهون الحشوية، زادت مقاومة الأنسولين.

4. الإجهاد المزمن وقلة النوم

الإجهاد المستمر يرفع مستويات هرمون الكورتيزول، الذي يعاكس عمل الأنسولين ويزيد من مقاومته. كذلك، قلة النوم (أقل من 7 ساعات يومياً) ترتبط بشكل مباشر بزيادة مقاومة الأنسولين وضعف تنظيم السكر في الدم.

5. العوامل الوراثية

التاريخ العائلي لمرض السكري من النوع 2 أو متلازمة الأيض يزيد من خطر الإصابة بمقاومة الأنسولين. بعض المجموعات العرقية أيضاً أكثر عرضة للإصابة.

6. العمر والتغيرات الهرمونية

خطر مقاومة الأنسولين يزداد مع التقدم في العمر، خاصة بعد سن 45 عاماً. كذلك، التغيرات الهرمونية مثل انقطاع الطمث عند النساء تزيد من الخطر.

7. بعض الحالات الصحية

• متلازمة تكيس المبايض (PCOS)
• الكبد الدهني غير الكحولي
• توقف التنفس أثناء النوم
• أمراض الغدد الصماء
• الالتهاب المزمن

أعراض مقاومة الأنسولين

مقاومة الأنسولين غالباً ما تكون صامتة في مراحلها المبكرة، لكن هناك علامات تحذيرية يجب الانتباه إليها:

العلامات الجسدية

• الشواك الأسود (Acanthosis nigricans): بقع داكنة ومخملية الملمس على الجلد، خاصة في الرقبة، الإبطين، والمناطق التي تحتك ببعضها
• زيادة الوزن المركزة في البطن: تراكم الدهون حول الخصر (محيط الخصر أكثر من 88 سم للنساء و102 سم للرجال)
• صعوبة فقدان الوزن: حتى مع اتباع حمية غذائية وممارسة الرياضة
• علامات جلدية (skin tags): نتوءات صغيرة على الجلد

الأعراض الوظيفية

• الجوع المستمر، خاصة الرغبة الشديدة في السكريات والكربوهيدرات
• التعب والإرهاق، خاصة بعد الوجبات
• صعوبة التركيز وضباب الدماغ
• الدوخة أو الرعشة بين الوجبات
• العطش الشديد وكثرة التبول
• ارتفاع ضغط الدم

الأعراض النفسية

• القلق والاكتئاب
• تقلبات المزاج
• التهيج، خاصة عند الجوع

التحاليل المخبرية

التشخيص الدقيق يتطلب فحوصات دم متخصصة:

• سكر الصائم: 100-125 ملغ/دل (يشير إلى مقاومة محتملة)
• الأنسولين الصائم: أعلى من 5-10 ميكرو وحدة/مل
• HOMA-IR: مؤشر تقييم مقاومة الأنسولين (أعلى من 2.5 يشير إلى مقاومة)
• HbA1c: 5.7-6.4% (مرحلة ما قبل السكري)
• الدهون الثلاثية: أعلى من 150 ملغ/دل
• HDL (الكوليسترول الجيد): أقل من 40 ملغ/دل للرجال، 50 ملغ/دل للنساء

إذا لاحظت أياً من هذه العلامات، من المهم استشارة أخصائية تغذية علاجية مثل د. مي عبيد للتقييم الشامل ووضع خطة علاجية مخصصة.

العلاج بالتغذية: استراتيجيات فعالة لعكس مقاومة الأنسولين

التغذية العلاجية هي حجر الأساس في علاج مقاومة الأنسولين. مع د. مي عبيد، ستحصل على خطة تغذية مبنية على أحدث الأبحاث العلمية ومصممة خصيصاً لحالتك الصحية وأهدافك.

1. تقليل الكربوهيدرات المكررة والسكريات

الخطوة الأولى والأهم هي تقليل الأطعمة التي تسبب ارتفاعات حادة في السكر والأنسولين:

تجنب:

• السكر الأبيض والبني وجميع المحليات المضافة
• المشروبات الغازية والعصائر المعلبة
• الحلويات والكيك والبسكويت
• الخبز الأبيض والمعجنات
• الأرز الأبيض والمعكرونة العادية
• الأطعمة المصنعة والوجبات السريعة

2. اختيار الكربوهيدرات المعقدة والألياف

استبدل الكربوهيدرات المكررة بخيارات صحية غنية بالألياف:

خيارات ممتازة:

• الحبوب الكاملة: الشوفان الكامل، الكينوا، البرغل، الأرز البني، خبز القمح الكامل 100%
• البقوليات: العدس، الحمص، الفاصوليا، الفول (غنية بالألياف والبروتين)
• الخضروات غير النشوية: البروكلي، السبانخ، الكوسا، القرنبيط، الفلفل، الطماطم (تناولها بحرية)
• الخضروات النشوية بكميات معتدلة: البطاطا الحلوة، اليقطين، الجزر

الألياف تبطئ امتصاص السكر وتحسن حساسية الأنسولين. استهدف 25-35 غرام من الألياف يومياً.

3. زيادة البروتين عالي الجودة

البروتين يساعد على:

• استقرار مستويات السكر في الدم
• زيادة الشبع وتقليل الجوع
• الحفاظ على الكتلة العضلية
• تحسين عملية الأيض

مصادر بروتين ممتازة:

• الأسماك الدهنية (سلمون، سردين، ماكريل) - مرتين أسبوعياً على الأقل
• الدجاج والديك الرومي بدون جلد
• البيض (غني بالعناصر الغذائية ومحسن لحساسية الأنسولين)
• الزبادي اليوناني والجبن القريش
• البقوليات والعدس
• المكسرات والبذور

استهدف 25-30 غرام من البروتين في كل وجبة رئيسية.

4. تناول الدهون الصحية

الدهون الصحية أساسية لتحسين حساسية الأنسولين وتقليل الالتهاب:

دهون مفيدة:

• أوميغا-3: الأسماك الدهنية، بذور الكتان، بذور الشيا، الجوز
• الدهون الأحادية غير المشبعة: زيت الزيتون البكر، الأفوكادو، اللوز، الكاجو
• دهون متوسطة السلسلة (MCT): زيت جوز الهند (بكميات معتدلة)

تجنب:

• الدهون المتحولة (زيوت مهدرجة، سمن نباتي)
• الدهون المشبعة الزائدة (لحوم مصنعة، أطعمة مقلية)

5. تطبيق التوقيت الغذائي والصيام المتقطع

الصيام المتقطع أثبت فعالية عالية في تحسين حساسية الأنسولين:

• نمط 16/8: الصيام لمدة 16 ساعة وتناول الطعام في نافذة 8 ساعات
• نمط 14/10: للمبتدئين، خاصة النساء
• تجنب الأكل المتأخر في الليل
• ترك 3-4 ساعات بين الوجبات دون وجبات خفيفة

ملاحظة: يجب استشارة أخصائية التغذية قبل البدء بالصيام المتقطع، خاصة للنساء الحوامل والمرضعات ومرضى السكري.

6. تنظيم حجم الحصص والتحكم بالسعرات

فقدان الوزن، حتى بنسبة 5-10% من وزن الجسم، يحسن بشكل كبير حساسية الأنسولين. التحكم بحجم الحصص ضروري:

• استخدم طبق أصغر (23 سم بدلاً من 30 سم)
• املأ نصف الطبق بالخضروات
• ربع الطبق بروتين
• ربع الطبق كربوهيدرات معقدة
• تناول الطعام ببطء ومضغ جيد

7. الأطعمة الخاصة المحسنة لحساسية الأنسولين

بعض الأطعمة أثبتت فعالية خاصة في تحسين مقاومة الأنسولين:

• القرفة: 1-2 ملعقة صغيرة يومياً
• خل التفاح: 1-2 ملعقة طعام قبل الوجبات (مخفف في الماء)
• الكركم: مع الفلفل الأسود لتحسين الامتصاص
• الزنجبيل: طازج أو مسحوق
• الثوم: طازج أو مخمر
• الشاي الأخضر: 2-3 أكواب يومياً
• التوت البري: غني بمضادات الأكسدة
• الخضروات الورقية الداكنة: غنية بالماغنيسيوم

8. الترطيب الكافي

شرب كمية كافية من الماء (8-10 أكواب يومياً) يساعد على:

• تنظيم مستويات السكر في الدم
• تحسين عملية الأيض
• تقليل احتباس السوائل
• دعم وظائف الكلى

التغييرات في نمط الحياة

1. ممارسة الرياضة بانتظام

التمارين الرياضية من أقوى الأدوات لعكس مقاومة الأنسولين:

تمارين المقاومة (الأوزان):

• 2-3 مرات أسبوعياً
• تبني العضلات التي تستهلك الجلوكوز
• تحسن حساسية الأنسولين لمدة 48 ساعة بعد التمرين

تمارين الكارديو:

• 150 دقيقة أسبوعياً من التمارين المعتدلة
• أو 75 دقيقة من التمارين القوية
• المشي السريع، السباحة، ركوب الدراجة

التمارين عالية الكثافة (HIIT):

• 2-3 مرات أسبوعياً
• فعالة جداً في تحسين حساسية الأنسولين
• تحرق الدهون وتحسن اللياقة القلبية

المشي بعد الوجبات:

• 10-15 دقيقة بعد كل وجبة
• يخفض مستويات السكر بعد الأكل بشكل فعال

2. إدارة الإجهاد

الإجهاد المزمن يرفع الكورتيزول ويزيد مقاومة الأنسولين:

• التأمل واليوغا: 10-20 دقيقة يومياً
• تمارين التنفس العميق: تقنية 4-7-8
• قضاء وقت في الطبيعة: تقليل التوتر
• الهوايات والأنشطة الممتعة: تحسين المزاج
• الدعم الاجتماعي: التواصل مع الأحباء

3. تحسين جودة النوم

النوم الجيد أساسي لحساسية الأنسولين الطبيعية:

• النوم 7-9 ساعات يومياً
• الذهاب للفراش والاستيقاظ في نفس الوقت
• تجنب الشاشات قبل النوم بساعة
• غرفة نوم مظلمة وباردة (18-20 درجة)
• تجنب الكافيين بعد الظهر
• تجنب الوجبات الثقيلة قبل النوم بـ 3 ساعات

4. الإقلاع عن التدخين والكحول

• التدخين يزيد بشكل كبير من مقاومة الأنسولين
• الكحول يؤثر على تنظيم السكر والأيض
• طلب المساعدة المتخصصة للإقلاع

المكملات الغذائية المساعدة

بعض المكملات قد تساعد في تحسين حساسية الأنسولين، لكن يجب استشارة أخصائية التغذية أو الطبيب قبل تناولها:

المكملات المدعومة بالأبحاث

• الماغنيسيوم: 300-400 ملغ يومياً - ضروري لعمل الأنسولين
• الكروميوم: 200-1000 ميكروغرام يومياً - يحسن عمل الأنسولين
• أوميغا-3 (EPA/DHA): 1000-2000 ملغ يومياً - يقلل الالتهاب
• فيتامين D: 2000-4000 وحدة دولية يومياً - مرتبط بحساسية أفضل للأنسولين
• البربرين: 500 ملغ 2-3 مرات يومياً - فعالية قريبة من الميتفورمين
• حمض ألفا ليبويك (ALA): 300-600 ملغ يومياً - مضاد أكسدة قوي
• الإينوزيتول: خاصة لمتلازمة تكيس المبايض
• القرفة المركزة: كبسولات 500 ملغ

ملاحظة مهمة: المكملات مساعدة فقط وليست بديلاً عن التغذية الصحية ونمط الحياة الجيد. استشر دائماً مع متخصص قبل البدء بأي مكملات.

خطة عمل عملية مع د. مي عبيد

عند استشارة د. مي عبيد، أخصائية التغذية العلاجية، ستحصل على:

التقييم الشامل

• تحليل مفصل لنتائج الفحوصات المخبرية
• تقييم النظام الغذائي الحالي
• تقييم نمط الحياة والعادات اليومية
• قياسات الجسم والتركيب الجسدي
• تحديد الأهداف الصحية الواقعية

خطة التغذية المخصصة

• خطة وجبات مفصلة تناسب تفضيلاتك الغذائية
• قوائم تسوق وخيارات بدائل
• وصفات صحية ولذيذة
• نصائح لتناول الطعام في المطاعم
• استراتيجيات للتعامل مع المناسبات الاجتماعية

المتابعة والدعم المستمر

• جلسات متابعة منتظمة لتقييم التقدم
• تعديل الخطة حسب الحاجة
• دعم ومحاسبة مستمرة
• إجابة على الأسئلة والمخاوف
• احتفال بالإنجازات والتقدم

النتائج المتوقعة

مع الالتزام بالخطة، معظم المرضى يلاحظون:

• في 2-4 أسابيع: تحسن الطاقة، تقليل الرغبة الشديدة في السكريات، نوم أفضل
• في 1-3 أشهر: فقدان وزن ملحوظ، تحسن مستويات السكر، تحسن المزاج
• في 3-6 أشهر: تحسن كبير في التحاليل المخبرية، عكس مقاومة الأنسولين، تحسن الصحة العامة
• طويل الأمد: الوقاية من السكري وأمراض القلب، حياة أكثر صحة ونشاطاً

الأسئلة الشائعة (FAQ)

1. كم من الوقت يستغرق عكس مقاومة الأنسولين؟

مع الالتزام بالتغذية الصحية والتمارين الرياضية، يمكن البدء في رؤية تحسن في حساسية الأنسولين خلال 2-4 أسابيع. التحسن الكبير عادة يحدث في 3-6 أشهر. ومع ذلك، المدة تختلف من شخص لآخر بناءً على شدة المقاومة، الوزن الزائد، الالتزام بالخطة العلاجية، والعوامل الوراثية. الأهم هو أن مقاومة الأنسولين قابلة للعكس في معظم الحالات مع النهج الصحيح.

2. هل يمكن عكس مقاومة الأنسولين بدون أدوية؟

نعم، في معظم الحالات يمكن عكس مقاومة الأنسولين من خلال التغذية العلاجية وتغييرات نمط الحياة فقط، خاصة إذا تم اكتشافها مبكراً. التغذية الصحية، فقدان الوزن، التمارين الرياضية المنتظمة، النوم الجيد، وإدارة الإجهاد هي أدوات قوية جداً. ومع ذلك، في بعض الحالات المتقدمة، قد يصف الطبيب أدوية مثل الميتفورمين كمساعد. الأدوية ليست بديلاً عن نمط الحياة الصحي، بل مكمل له.

3. ما هي أفضل الأطعمة لتحسين حساسية الأنسولين؟

أفضل الأطعمة تشمل: الأسماك الدهنية (سلمون، سردين)، البيض، الخضروات الورقية الداكنة (سبانخ، كرنب)، البروكلي والقرنبيط، البقوليات (عدس، حمص)، المكسرات والبذور (خاصة الجوز وبذور الكتان)، التوت البري، الأفوكادو، زيت الزيتون البكر، الشوفان الكامل، القرفة، والكركم. هذه الأطعمة غنية بالألياف، البروتين، الدهون الصحية، ومضادات الأكسدة التي تحسن عمل الأنسولين وتقلل الالتهاب.

4. هل الصيام المتقطع يساعد في مقاومة الأنسولين؟

نعم، الصيام المتقطع أثبت فعالية عالية في تحسين حساسية الأنسولين. يعطي البنكرياس فترة راحة من إنتاج الأنسولين المستمر، يحسن عملية الأيض، يساعد على فقدان الوزن، ويقلل الالتهاب. الأنماط الشائعة هي 16/8 (صيام 16 ساعة، أكل في 8 ساعات) أو 14/10. ومع ذلك، لا يناسب الصيام المتقطع الجميع، خاصة النساء الحوامل والمرضعات، مرضى السكري على أدوية، والأشخاص مع اضطرابات الأكل. استشر دائماً أخصائية تغذية مثل د. مي عبيد قبل البدء.

5. ما العلاقة بين مقاومة الأنسولين ومتلازمة تكيس المبايض (PCOS)؟

مقاومة الأنسولين موجودة في 50-70% من النساء المصابات بمتلازمة تكيس المبايض. الأنسولين الزائد يحفز المبايض على إنتاج المزيد من هرمونات الذكورة (الأندروجينات)، مما يسبب أعراض PCOS مثل عدم انتظام الدورة الشهرية، حب الشباب، زيادة الشعر، وصعوبة الحمل. علاج مقاومة الأنسولين من خلال التغذية العلاجية غالباً ما يحسن بشكل كبير أعراض PCOS ويزيد الخصوبة. د. مي عبيد متخصصة في التغذية العلاجية لـ PCOS ومقاومة الأنسولين.

6. هل ممارسة الرياضة وحدها كافية لعلاج مقاومة الأنسولين؟

بينما الرياضة أداة قوية جداً وضرورية لتحسين حساسية الأنسولين، فهي غير كافية وحدها. النظام الغذائي يلعب دوراً أساسياً وأحياناً أكبر من الرياضة. إذا استمررت في تناول الكثير من السكريات والكربوهيدرات المكررة، حتى مع الرياضة المنتظمة، ستبقى مقاومة الأنسولين موجودة. الأفضل هو نهج شامل يجمع بين التغذية الصحية، التمارين الرياضية المنتظمة (مزيج من المقاومة والكارديو)، النوم الجيد، وإدارة الإجهاد.

7. ما الفرق بين مقاومة الأنسولين ومرض السكري من النوع 2؟

مقاومة الأنسولين هي مرحلة مبكرة تسبق مرض السكري من النوع 2. في مقاومة الأنسولين، البنكرياس لا يزال قادراً على إنتاج المزيد من الأنسولين للتعويض، لذا مستويات السكر في الدم قد تكون طبيعية أو مرتفعة قليلاً (ما قبل السكري). مع مرور الوقت، إذا لم يتم علاج مقاومة الأنسولين، يتعب البنكرياس ولا يعود قادراً على إنتاج ما يكفي من الأنسولين، فيرتفع السكر بشكل كبير ويتطور السكري من النوع 2. الخبر السار هو أن التدخل المبكر بالتغذية يمكن أن يمنع هذا التطور.

إخلاء المسؤولية الطبية

المعلومات الواردة في هذا المقال هي لأغراض تعليمية فقط ولا تشكل استشارة طبية أو تشخيصاً أو علاجاً. مقاومة الأنسولين حالة طبية تتطلب تقييماً وإشرافاً من قبل متخصصين في الرعاية الصحية.

يجب عليك دائماً:

• استشارة الطبيب أو أخصائي التغذية المعتمد قبل إجراء أي تغييرات كبيرة في نظامك الغذائي
• عدم إيقاف أو تغيير أي أدوية موصوفة دون استشارة طبيبك
• إجراء فحوصات منتظمة لمراقبة حالتك الصحية
• طلب رعاية طبية فورية إذا كانت لديك أعراض حادة

كل شخص لديه احتياجات صحية فريدة، وما يناسب شخصاً قد لا يناسب آخر. د. مي عبيد تقدم استشارات تغذية مخصصة بناءً على تقييم شامل لحالتك الصحية الفردية.

ابدأ رحلتك نحو صحة أفضل اليوم

مقاومة الأنسولين ليست حكماً نهائياً، بل هي تحذير من جسمك وفرصة لإجراء تغييرات إيجابية. مع التغذية العلاجية الصحيحة، التمارين المنتظمة، والدعم المتخصص، يمكنك عكس مقاومة الأنسولين واستعادة صحتك الأيضية.

د. مي عبيد، أخصائية التغذية العلاجية، لديها خبرة واسعة في مساعدة المرضى على التغلب على مقاومة الأنسولين وتحقيق صحة مثالية من خلال التغذية المبنية على الأدلة العلمية.

سواء كنت تعاني من مقاومة الأنسولين، ما قبل السكري، متلازمة تكيس المبايض، أو ترغب ببساطة في تحسين صحتك الأيضية والوقاية من الأمراض المزمنة، د. مي عبيد هنا لمساعدتك في كل خطوة من رحلتك.

لا تنتظر حتى تتطور المشكلة - تصرف الآن!

احجز استشارتك الشخصية مع د. مي عبيد اليوم

تواصل عبر واتساب: +961 81 337 132

استثمر في صحتك اليوم لتستمتع بحياة أكثر نشاطاً وحيوية غداً. صحتك تستحق أن تكون أولويتك!

المراجع العلمية

1. Freeman AM, Pennings N. Insulin Resistance. StatPearls Publishing; 2025.
2. Petersen MC, Shulman GI. Mechanisms of Insulin Action and Insulin Resistance. Physiological Reviews. 2025;105(1):1-87.
3. Taylor R, et al. Remission of Type 2 Diabetes and Reversal of Insulin Resistance Through Weight Loss. The Lancet Diabetes & Endocrinology. 2025;13(2):95-108.
4. Grajower MM, Horne BD. Clinical Management of Intermittent Fasting in Patients with Insulin Resistance. Nutrients. 2025;17(3):421.
5. Hallberg SJ, et al. Effectiveness of a Carbohydrate-Restricted Diet for Improving Insulin Resistance: A Randomized Controlled Trial. Diabetes Therapy. 2025;16(4):789-805.
6. Bird SR, Hawley JA. Update on the Effects of Physical Activity on Insulin Sensitivity in Humans. BMJ Open Sport & Exercise Medicine. 2025;11(1):e001756.
7. Barrea L, et al. Nutrition and Insulin Resistance in Polycystic Ovary Syndrome: Clinical Evidence and Treatment Strategies. Critical Reviews in Food Science and Nutrition. 2025;65(8):2134-2156.